■ 申込責任者の情報を入力してください。（すべて必須）

※合格証書の送付先となりますので，正確に入力してください。

　　 お名前（申込責任者）
　　　
　　 所　属
　　　
　　 郵便番号（ハイフンなしで入力）
　　　
　　 住所（都道府県）
　　　
　　 住所（市区町村以降・英数字や記号は半角文字）
　　　
　　 申込責任者の携帯電話番号（ハイフンなしで入力・半角数字11桁）
　　　

※ハイフンなしの11桁連番で入力してください。
※緊急時の連絡に使用します。必ず携帯電話・スマートフォンの番号を入力してください。
※11桁以外の自宅や学校・会社の固定電話番号は受け付けません。

　　 E-Mailアドレス（このアドレス宛に確認メールや重要な連絡が送信されます。）
　　　

※次のメールアドレスは，重要な連絡が受信拒否されたり，迷惑メールと判定されて届かない可能性がありますので，避けてください。
・「@docomo.ne.jp，@ezweb.ne.jp，@softbank.ne.jp」などのキャリアメールアドレス（携帯電話会社独自のメールアドレス）
・学校や会社の代表メールアドレス
・茨城教育情報ネットワークの「@xxx.ibk.ed.jp」，市町村立学校の「@sch.city.kasama.ibaraki.jp」など教育機関の公用メールアドレス。
※確実な連絡のために，申込責任者個人の私用（非公用）のメールアドレスを強く推奨します。

■ 受審申込人数・受審料・振込方法の情報を入力してください。（すべて必須）

※ 該当人数が0人の場合は，「0」と入力してください。

　　 正会員登録人数（名簿で「なし」と入力した人数）
　　　人
　　 初段申込人数
　　　人
　　 二段申込人数
　　　人
　　 三段申込人数
　　　人
　　 水戸地区入会金の納入人数
　　　人
　　 水戸地区年会費の納入人数（学生）
　　　人
　　 水戸地区年会費の納入人数（一般）
　　　人

　　 お振込合計金額（自動計算で表示されます）
　　　円

　　 お振込方法（クリックして選択してください。）
　　　—以下から選択してください—申込責任者が取りまとめ一括して送金する受審者本人または保護者がそれぞれ個別に送金する

※お振り込みの際には，「受審申込確認メール」に記載の「整理番号」が必要です。

■ 「参照」ボタンをクリックして，受審者名簿（Excelファイル）を選択してください。（必須）

※ 必ず水戸会場専用の「受審者名簿（Excelファイル）」を送信してください。
※「認定証確認」らんに確認の○がない場合は，受け付けません。

■ 氏名の特殊な漢字・県外で受審した認定証等（画像ファイル）がある場合は選択してください。

※ jpeg，jpg，bmp，png（画像，写真）ファイルが送信可能です。
※ ファイル容量の上限は25MBまでです。1枚しか添付できません。
※ 認定証等は複数枚を並べて撮影してください。

■ 備　考

■ 以上をご確認の上，この内容でよろしければ，以下の□にチェックを入れてから，下の「送信」ボタンをクリックしてください。（必須）

　受審者全員の認定証（現有段級合格日）を確認し，送信する受審者名簿（Excelファイル）の該当欄に全て○を入力しました。
　上記内容を全て確認した上で送信します（内容はSSL接続で暗号化され送信されます）。