■ 申込責任者の情報を入力してください。（すべて必須）

※合格証書の送付先となりますので，正確に入力してください。

　　 お名前（申込責任者）
　　　
　　 所　属
　　　
　　 郵便番号（ハイフンなしで入力）
　　　
　　 住所（都道府県）
　　　
　　 住所（市区町村以降・英数字や記号は半角文字）
　　　
　　 申込責任者の携帯電話番号（ハイフン不要・半角数字11桁）
　　　

※ハイフン（-）を入れずに11桁連番で入力してください。
※緊急時の連絡に使用します。必ず携帯電話・スマートフォンの番号を入力してください。
※11桁以外の自宅や学校・会社の固定電話番号は受け付けません。

　　 E-Mailアドレス（このアドレス宛に確認メールや重要な連絡が送信されます。）
　　　

※次のメールアドレスは受け付けません。
・「@docomo.ne.jp，@ezweb.ne.jp，@softbank.ne.jp」などのキャリアメールアドレス（携帯電話会社独自のメールアドレス）
・学校や会社の代表メールアドレス
※茨城教育情報ネットワークの「@xxx.ibk.ed.jp」，市町村立学校の「@sch.city.kasama.ibaraki.jp」などの教育機関の公用メールアドレスの場合，申込後に返信される「受審申込確認メール」の受信が拒否されたり，迷惑メールと判定され届かない場合があります。確実な連絡のために，申込責任者個人の私用（非公用）のメールアドレスを入力してください。

■ 受審申込人数・受審料・振込方法の情報を入力してください。（すべて必須）

※ 該当人数が0人の場合は，「0」と入力してください。

　　 一級（学生）申込人数
　　　人
　　 一級（一般）申込人数
　　　人
　　
　　 お振込合計金額（自動計算で表示されます）
　　　円

　　 お振込方法（クリックして選択してください。）
　　　—以下から選択してください—申込責任者が取りまとめ一括して送金する受審者本人または保護者がそれぞれ個別に送金する

※お振り込みの際には，「受審申込確認メール」に記載の「整理番号」が必要です。

■ 「参照」ボタンをクリックして，受審者名簿（Excelファイル）を選択してください。（必須）

※ 必ず水戸地区専用の「受審者名簿（Excelファイル）」を送信してください。

■ 氏名の特殊な漢字等（画像ファイル）がある場合は選択してください。

※ jpeg，jpg，bmp，png（画像，写真）ファイルが送信可能です。
※ ファイル容量の上限は25MBまでです。1枚しか添付できません。
※ 複数ある場合は並べて撮影してください。

■ 備　考

■ 以上をご確認の上，この内容でよろしければ，以下の□にチェックを入れてから，下の「送信」ボタンをクリックしてください。（必須）

　上記内容を全て確認した上で送信します（内容はSSL接続で暗号化され送信されます）。